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Que penser de ces dispositifs médicaux qui revendiquent le traitement de l’eczéma ?

> 10 mars 2023

Que penser de ces dispositifs médicaux qui revendiquent le traitement de l’eczéma ?

L’émollience, on le sait, est un élément important dans la prise en charge de l’eczéma (ou dermatite atopique). Si elle ne fait pas tout, elle permet tout de même d’améliorer le confort cutané des patients et d’espacer les périodes de prise en charge thérapeutique. Depuis que les laboratoires ont pris conscience qu’il était possible de mettre sur le marché des dispositifs médicaux (DM) correspondant à des formes galéniques (gels, crèmes…), ils ne s’en privent pas, nous gratifiant ainsi de produits cicatrisants, de produits de protection solaire, de produits permettant de « traiter » l’eczéma. Ces produits, qui ressemblent à des cosmétiques, mais présentent des allégations médicales (oui, ils en ont parfaitement le droit) sont évidemment très intrigants.

Dans le domaine de la lutte contre l’eczéma, quelle surprise en voyant des DM, présents sur le marché, afficher la mention « sans cortisone » ou « 0% de cortisone », alors même que cette molécule et ses apparentés sont très utiles dans la prise en charge de cette pathologie. Ne risque-t-on pas d’exacerber le sentiment de corticophobie qui n’est déjà que trop présent ?

Ce Regard souhaite s’interroger à ce sujet. Pour ce faire, on rappellera rapidement l’histoire de l’utilisation de la cortisone dans le domaine thérapeutique, puis l’on examinera de près quelques formules d’émollients susceptibles d’être recommandés.

1950, un prix Nobel de médecine à partager à 3, le sacre de la cortisone !

Ce prix Nobel récompense des recherches menées dans des laboratoires différents, mais menant toutes à une connaissance de la « cortine », un mélange de substances hormonales synthétisées au niveau de la glande surrénale. Les Américains Edward Kendall et Philip Hench du Centre de recherche hospitalo-universitaire Mayo de Rochester, dans le Minnesota, et le Suisse Tadeusz Reichstein ont, chacun de leur côté, mis en évidence les propriétés thérapeutiques des molécules d’origine surrénalienne. Il leur a fallu, tout d’abord, isoler les corticoïdes à partir de la cortine, puis, ensuite, en démontrer l’intérêt médical.1 La cortisone ou hydroxy 17 déhydro 11 corticistérone a ainsi été baptisée, par Kendall, du nom de « substance E » et par Reichstein de « substance Fa ».2

A peine isolée, à peine utilisée, déjà critiquée, la cortisone ne fait pas l’unanimité

Cette cortisone rend joyeux les médecins (on sait à quel point elle peut être euphorisante) et en particulier Philip Hench qui, en 1948, seulement quelques jours après des résultats positifs observés chez un patient dans la prise en charge des signes cliniques de la polyarthrite rhumatoïde, annonce officiellement et publiquement les résultats fantastiques qu’il a obtenus. Cela fait bruisser le monde médical… En effet, la cortisone est efficace au temps t pour traiter cette pathologie. Mais que doit-on penser de l’utilisation au long cours de ce principe actif ? Un principe actif qui escamote des symptômes, sans entraîner la guérison pleine et totale… voilà ce que certains auteurs commencent à chuchoter dans son dos !3 La marmite se met à bouillir et de nombreux médecins en soulèvent le couvercle. L’intérêt est puissant concernant cette « nouvelle » molécule qui est étudiée tous azimuts et dont on apprend à connaître les particularités. En deux ans, on multiplie les essais et on commence à mieux cerner ce principe actif à la fois fébrifuge, anti-inflammatoire, antalgique, anti-allergique, qui augmente l’excrétion de potassium et provoque une rétention sodée.4 On se plaint de son coût qui est jugé élevé.5 Et l’on considère, très rapidement, malgré tout, que cette molécule est capable de sauver des vies, grâce, en particulier, à son effet anti-allergique. Des réactions d’hypersensibilité à des principes actifs médicamenteux (urticaire géant, œdème, érythème bulleux), l’asthme… peuvent ainsi être traités efficacement.6,7

1979, les peurs liées à la corticothérapie rassemblées sous le terme de « phobie des stéroïdes »

En 1979, Tuft montre les excellents résultats obtenus chez le patient asthmatique traité au long cours par de la cortisone. Il dégonfle les peurs du milieu médical liées à cette thérapie (ce qu’il appelle la stéroïde-phobie), en apportant les preuves de son efficacité.8 Le terme de « corticophobie » était né !

Corticophobie, cortico-addiction, cortico-sevrage, autant d’expressions qui témoignent d’une certaine inquiétude

Il y a l’inquiétude liée à l’utilisation de cortisone par voie générale, il y a aussi l’inquiétude liée à l’utilisation de cortisone par voie locale (les fameux dermocorticoïdes). Il y a aussi désormais d’autres termes qui tournent sur les réseaux sociaux et questionnent les dermatologues. Les notions d’addiction aux corticoïdes, de dépendance, de tachyphylaxie (diminution de la réponse clinique au fil du temps) sont à l’heure actuelle des notions controversées qui sont loin de faire l’unanimité de la communauté scientifique.9

La corticophobie, un concept encore très étudié actuellement

Depuis 2013, grâce à l’équipe du Professeur Stalder de Nantes,10 il est possible de quantifier le niveau de corticophobie des personnes interrogées en remplissant un questionnaire dénommé TOPICOP pour TOPIcal COrticosteroid Phobia,11 qui peut être traduit dans toutes les langues sans que cela pose un quelconque problème en matière de compréhension.12

Parmi les familles de patients atteints de dermatite atopique, on montre que les parents les plus corticophobes sont ceux d’enfants de moins de 4 ans et ayant fait des études longues (de plus de 5 ans). Les mères sont plus anxieuses que les pères.13,14 Cette corticophobie va en s’atténuant par la suite montrant que les médecins jouent parfaitement bien leur rôle de pédagogues, en rassurant les familles et en expliquant les protocoles suivis.15 Il existe également un lien avec ce que l’on appelle « l’hésitation vaccinale », termes pudiques qui recouvrent une certaine appréhension à faire vacciner son enfant.16

On sait également que certains professionnels de santé comme les pharmaciens sont corticophobes, ce qui peut expliquer les réticences de certains patients.17 Idem en ce qui concerne le personnel infirmier qui recommande, parfois, de traiter les lésions d’eczéma avec du lait maternel (une étude incluant 9 patients, publiée par 9 chercheurs américains émet de sérieuses réserves quant à l’utilité d’une telle pratique) plutôt qu’avec des corticoïdes.18

Place des émollients dans la prise en charge du patient atteint de dermatite atopique

Ces produits font l’unanimité et permettent de restaurer la fonction de barrière cutanée, de lutter contre la xérose et le prurit lié à la dermatite atopique. L'utilisation quotidienne d’un émollient permet d’augmenter l'intervalle entre les poussées et atténue l'intensité des phases aiguës nécessitant le recours à des médicaments type corticoïdes. Un crémage à l’aide de quantité importante de produit (600 g/semaine pour un adulte),19 des formules simples ne comportant que peu d’ingrédients, voici en résumé les recommandations pleines de bon sens qui ont cours en ce moment.20 Certains auteurs recommandent les émollients de façon générale, sans préciser de noms de marque car jugeant que « tous se valent » ;21 d’autres, en revanche, sèment le doute en indiquant que certains émollients mal formulés pourraient avoir une action contre-productive et préfèrent conseiller des références très précises afin d’éviter la catastrophe.22 Rien ne vaut un dispositif médical, pas n’importe lequel, un certain Relizema, à base d’antioxydants (palmitate de furfuryle et tocophérol),23 nous dit l’Américaine Adelaïde Ann Hebert et les Italiens Paolo Pigatto et Marco Diani.24 La FDA, quant à elle, ne conçoit pas l’existence d’émollient ciblant la DA sans farine d’avoine colloïdale.25 Pendant que d’autres encore mettent en avant l’urée26

Certains auteurs préconisent également de crémer les bébés, dès la naissance, de manière préventive, présentant la « thérapie émolliente » comme un bon moyen de réduire les coûts de santé publique engendrés par la survenue de pathologies cutanées allergiques.27,28

Médicament, cosmétique, dispositif médical, comment faire son choix ?

Au rayon des émollients médicamenteux, il n’y a guère de quoi se réjouir avec des formules à l’ancienne qui semblent figées dans le temps.

Au rayon des dispositifs médicaux (DM), on citera le cas de la crème Mercurochrome à base d’ectoïne29 et d’huile essentielle de Citrus (celle-ci en tant que source de méthoxypsoralène ne nous semble pas vraiment indiquée dans le cas présent).30

On citera également le cas du DM Bepanthen, qui signale, de manière intempestive, l’absence de cortisone (est-ce vraiment utile de participer au développement de la corticophobie ?) et renferme pourtant tout de même un dérivé d’acide glycyrhétinique (or on sait que l’acide glycyrrhétinique issu de la réglisse possède un effet cortisone-like).31

Même chose dans le cas du DM mis sur le marché par Mustela avec un extrait exotique doué des mêmes propriétés cortico-mimétiques.32

Enfin, Lipikar eczema de La Roche Posay est un peu trop énigmatique à notre goût avec un ingrédient-mystère répondant au nom d’opérette d’Endobioma ! On aimerait en savoir plus…

Grosses déceptions donc au niveau des produits estampillés médicament ou dispositif médical, quid alors des cosmétiques ?

Côté cosmétiques, le bonheur avec des produits comme par exemple Exomega Control anti-démangeaisons chez A-Derma (l’extrait d’avoine devrait plaire à la FDA en matière de lutte contre la DA), DA baume émollient Topicrem (avec ses ingrédients émollients en abondance), Atoderm intensive baume Bioderma (avec ses céramides et ses petites molécules de sucre à effet renforçateur de la barrière cutanée et hydratant) et XeraCalm AD baume relipidant Avène (avec son eau thermale apaisante et ses ingrédients émollients incontournables)…

Dispositifs médicaux à visée anti-eczéma, stop à la corticophobie

Il ne nous semble pas malin d’aller brouiller le message du corps médical en rajoutant une couche (une bonne couche) de corticophobie. L’émollience ne joue pas dans la même cour que la corticothérapie, il faudrait s’en souvenir. Des produits complémentaires qui doivent être formulés avec soin en évitant les effets de manche et les ingrédients à risque. Entre émollients lipophiles et émollients hydrophiles,33 il y a suffisamment de quoi faire pour éviter les bêtises ! Pour notre part, nous continuerons à conseiller de bonnes références cosmétiques, formulés à l’aide d’ingrédients ayant largement fait leurs preuves depuis des années.

Bibliographie

1 https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/1950/kendall/biographical/

2 Dorvault F., L'Officine, Vigot, Paris, 1995, 2089 pages

3 ACTION of cortisone. Br Med J. 1951 Dec 1;2(4743):1325. PMID: 14879081

4 SILIRIE CP. Therapy with cortisone. Public Health Rep (1896). 1952 Feb;67(2):142-4

5 CORTISONE. Br Med J. 1955 Nov 12;2(4949):1194-5

6 MITCHELL HS, CAMERON G. Cortisone in asthma. Can Med Assoc J. 1952 Apr;66(4):313-6

7 CORTISONE and allergy. Br Med J. 1951 Sep 1;2(4730):534-5

8 Tuft L. "Steroid-phobia" in asthma management. Ann Allergy. 1979 Mar;42(3):152-9

9 Tan SY, Chandran NS, Choi EC. Steroid Phobia: Is There a Basis? A Review of Topical Steroid Safety, Addiction and Withdrawal. Clin Drug Investig. 2021 Oct;41(10):835-842

10 Moret L, Anthoine E, Aubert-Wastiaux H, Le Rhun A, Leux C, Mazereeuw-Hautier J, Stalder JF, Barbarot S. TOPICOP©: a new scale evaluating topical corticosteroid phobia among atopic dermatitis outpatients and their parents. PLoS One. 2013 Oct 16;8(10):e76493

11 E.K. Moreau, H. Rousseau, A. Marzouki, Zerouali, E. Melgar, J. Henry, J.L. Schmutz, A.C. Bursztejn, Etude de la corticophobie chez les patients adultes atteints de corticophobie, Anne Dermatiol Venereol, Volume 147, Issue 12, Supplement, December 2020, Pages A328-A329

12 H. Aubert, J.-F. Stalder, L. Moret, S. Barbarot, TOPICOP investigative group, Corticophobie dans la dermatite atopique : étude internationale de la validation du TOPICORP, Ann Dermatol Venereol, Volume 143, Issue 12, Supplement, December 2016, Pages S140-S141

13 S. Moawad, H. Aubert, A. Phan, A. Maruani-Raphael, C. Chiaverini, C. Bodemer, J. Mazereeuw-Hautier, A. Lasek, C. Droitcourt, S. Barbarot, E. Mahé, A.-C. Bursztein, Evaluation de la corticophobie  chez les enfants atteints de psoriasis versus dermatite atopique : étude multicentrique nationale chez 122 enfants, Ann Dermatol Venereol, Volume 142, Issue 12, Supplement, December 2015, Pages S535-S536

14 Choi E, Chandran NS, Tan C. Corticosteroid phobia: a questionnaire study using TOPICOP score. Singapore Med J. 2020 Mar;61(3):149-153

15 H. Dufresne, P. Bataille, N. Bellon, S. Compain, E. Deladrière, L. Bekel, E. Sbidian, C. Bodemer, S. Hadj-Rabia, Facteurs de risque de corticophobie au cours de la dermatite atopique, Ann Dermatol Venereol, Volume 147, Issue 12, Supplement, December 2020, Pages A97-A98

16 B. Miane, J.J. Grob, M.A. Richard, C. Gaudy, S. Monestier, S. Hesse, M. Garcia, M. Aymonier, F. Amatore, G. Guichard, K. Baumstarck, V. Pauly, S. Mallet, Hésitation vaccinale et corticophobie dans la dermatite atopique de l’enfant : étude observationnelle unicentrique, Ann Dermatol Venereol,  Volume 147, Issue 12, Supplement, December 2020, Pages A103-A104

17 D. Raffin, B. Giraudeau, M. Samimi, L. Machet, X. Pourrat, A. Maruani, Corticophobie des pharmaciens dans la dermatite atopique de l’enfant : une étude française nationale, Ann Dermatol Venereol, Volume 142, Issue 12, Supplement, December 2015, Pages S488-S489

18 Berents TL, Rønnevig J, Søyland E, Gaustad P, Nylander G, Løland BF. Topical treatment with fresh human milk versus emollient on atopic eczema spots in young children: a small, randomized, split body, controlled, blinded pilot study. BMC Dermatol. 2015 May 4;15:7

19 Danby SG, Andrew PV, Taylor RN, Kay LJ, Chittock J, Pinnock A, Ulhaq I, Fasth A, Carlander K, Holm T, Cork MJ. Different types of emollient cream exhibit diverse physiological effects on the skin barrier in adults with atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol. 2022 Jun;47(6):1154-1164

20 Salvati L, Cosmi L, Annunziato F. From Emollients to Biologicals: Targeting Atopic Dermatitis. Int J Mol Sci. 2021 Sep 26;22(19):10381

21 Hon KL, Kung JSC, Ng WGG, Leung TF. Emollient treatment of atopic dermatitis: latest evidence and clinical considerations. Drugs Context. 2018 Apr 17;7:212530

22 Elias PM. Optimizing emollient therapy for skin barrier repair in atopic dermatitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2022 May;128(5):505-511

23 Hebert AA. Real-World Evidence of an Emollient Device for Atopic and Contact Dermatitis in Pediatric to Adult Patients - Data from a Post-Marketing Surveillance. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2022 Sep 7;15:1797-1803

24 Pigatto PD, Diani M. Beneficial Effects of Antioxidant Furfuryl Palmitate in Non-pharmacologic Treatments (Prescription Emollient Devices, PEDs) for Atopic Dermatitis and Related Skin Disorders. Dermatol Ther (Heidelb). 2018 Sep;8(3):339-347

25 Hebert AA, Rippke F, Weber TM, Nicol NH. Efficacy of Nonprescription Moisturizers for Atopic Dermatitis: An Updated Review of Clinical Evidence. Am J Clin Dermatol. 2020 Oct;21(5):641-655

26 Pan M, Heinecke G, Bernardo S, Tsui C, Levitt J. Urea: a comprehensive review of the clinical literature. Dermatol Online J. 2013 Nov 15;19(11):20392

27 Simpson EL, Chalmers JR, Hanifin JM, Thomas KS, Cork MJ, McLean WH, Brown SJ, Chen Z, Chen Y, Williams HC. Emollient enhancement of the skin barrier from birth offers effective atopic dermatitis prevention. J Allergy Clin Immunol. 2014 Oct;134(4):818-23

28 Horimukai K, Morita K, Narita M, Kondo M, Kitazawa H, Nozaki M, Shigematsu Y, Yoshida K, Niizeki H, Motomura K, Sago H, Takimoto T, Inoue E, Kamemura N, Kido H, Hisatsune J, Sugai M, Murota H, Katayama I, Sasaki T, Amagai M, Morita H, Matsuda A, Matsumoto K, Saito H, Ohya Y. Application of moisturizer to neonates prevents development of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2014 Oct;134(4):824-830.e6

29 https://www.regard-sur-les-cosmetiques.fr/nos-regards/l-ectoine-pour-les-bacteries-dures-a-cuire-et-pour-les-epidermes-tendres-2189/

30 Burnett CL, Fiume MM, Bergfeld WF, Belsito DV, Hill RA, Klaassen CD, Liebler DC, Marks JG Jr, Shank RC, Slaga TJ, Snyder PW, Gill LJ, Heldreth B. Safety Assessment of Citrus-Derived Peel Oils as Used in Cosmetics. Int J Toxicol. 2019 Sep/Oct;38(2_suppl):33S-59S

31 Deutch MR, Grimm D, Wehland M, Infanger M, Krüger M. Bioactive Candy: Effects of Licorice on the Cardiovascular System. Foods. 2019 Oct 14;8(10):495

32 https://www.regard-sur-les-cosmetiques.fr/nos-regards/l-ectoine-pour-les-bacteries-dures-a-cuire-et-pour-les-epidermes-tendres-2189

33 https://www.regard-sur-les-cosmetiques.fr/nos-regards/les-emollients-des-ingredients-qui-rendent-mous-mais-qui-sont-durs-a-definir-2464/

Composition

Mercurochrome – Traitement eczéma : Aqua, Ectoin, olea europaea (olive) fruit oil, hydrogenated vegetable oil, ethylhexyl stearate, pentylene glycol, simmondsia chinensis seed oil, sorbitol, cetearyl alcohol, polyglyceryl-2, sesquiisostearate, hexyldecanol, hexyldecyl laurate, ethylhexylglycerin, hydrogenated vegetable glycerides, sodium cocoyl glutamate, sodium carbomer, tocopheryl acetate, prunus amygdalus dulcis oil, citrus tangerina peel oil, tocopherol, hydrogenated palm glycerides citrate

Bepanthen SensiCalm (sans cortisone) : Aqua, Caprylic/Capric Triglyceride, Glycerin, Pentylene Glycol, Olea Europaea Fruit Oil, Panthenol, Cetearyl Alcohol, Butyrospermum Parkii Butter, Glyceryl Stearate Citrate, Limnanthes Alba Seed Oil , Butylene Glycol, Hydrogenated Lecithin, Ceramide 3, Sodium PCA, Squalane, Stearyl Glycyrrhetinate, Carbomer, Sodium Carbomer, Xanthan Gum, Hydroxyphenyl Propamidobenzoic acid.

Mustela Stelatopia Intense (0% cortisone) : ECTOIN, AQUA, HYDROGENATED LECITHIN, CERAMIDE-3, SQUALANE, OLEA EUROPAEA FRUIT OIL, CAPRYLIC/CAPRIC TRIGLYCERIDE, BUTYROSPERMUM PARKII BUTTER, ORYZA SATIVA (RICE) BRAN CERA, CARBOMER, XANTHAN GUM, SODIUM CARBOMER, CARDIOSPERMUM HALICACABUM FLOWER/LEAF/VINE EXTRACT, GLYCINE, ALANINE, PENTYLENE GLYCOL, BUTYLENE GLYCOL, HYDROXYETHYLCELLULOSE, GLYCERINE, HYDROXYPHENYL PROPAMIDOBENZOIC ACID

Lipikar eczema MED crème : Aqua, glycerin, Vaselinum albumCera cetomacrogolis emulsificans, paraffinum liquidum, arginine HCL, sodium chloride, tromethamine, EndobiomaTM, calcium chloride

Exomega control anti-démangeaisons A-Derma : WATER (AQUA). CAPRYLIC/CAPRIC TRIGLYCERIDE. GLYCERIN. CETEARYL ALCOHOL. NIACINAMIDE. 10-HYDROXYDECENOIC ACID. AVENA SATIVA (OAT) LEAF/STEM EXTRACT (AVENA SATIVA LEAF/STEM EXTRACT). BENZOIC ACID. CAPRYLYL GLYCOL. CETEARYL GLUCOSIDE. CETYL ALCOHOL. GLYCERYL STEARATE. OENOTHERA BIENNIS (EVENING PRIMROSE) OIL (OENOTHERA BIENNIS OIL). PEG-100 STEARATE. POLYACRYLATE-13. POLYISOBUTENE. POLYSORBATE 20. SODIUM HYDROXIDE. SORBITAN ISOSTEARATE. TOCOPHEROL. TOCOPHERYL ACETATE

DA baume émollient Topicrem : AQUA (WATER), PARAFFINUM LIQUIDUM (MINERAL OIL, GLYCERIN, ISOPROPYL ISOSTEARATE, BUTYROSPERMUM PARKII (SHEA) BUTTER, LINUM USITATISSIMUM (LINSEED) SEED OIL, GLYCERYL STEARATE, PEG-100 STEARATE, POLYSORBATE 60, CERA ALBA (BEESWAX), PALMITIC ACID, STEARIC ACID, 1,2-HEXANEDIOL, ALLANTOIN, GLYCERYL CAPRYLATE, SODIUM ACRYLATE/ ACRYLOYLDIMETHYLTAURATE/ DIMETHYLACRYLAMIDE CROSSPOLYMER, CHLORPHENESIN, CARBOMER, TOCOPHEROL, ISOHEXADECANE, SODIUM HYDROXIDE, SORBITAN ISOSTEARATE, HELIANTHUS ANNUUS (SUNFLOWER) SEED OIL

Atoderm intensive baume Bioderma : AQUA/WATER/EAU, GLYCERIN, PARAFFINUM LIQUIDUM/MINERAL OIL/HUILE MINERALE, HELIANTHUS ANNUUS (SUNFLOWER) SEED OIL, BEHENYL ALCOHOL, SUCROSE STEARATE, CANOLA/ CANOLA OIL/HUILE DE COLZA, HYDROXYETHYL ACRYLATE/SODIUM ACRYLOYLDIMETHYL TAURATE COPOLYMER, PENTYLENE GLYCOL, BETA-SITOSTEROL, XYLITOL, ZINC GLUCONATE, ACRYLATES/C10-30 ALKYL ACRYLATE CROSSPOLYMER, PALMITAMIDE MEA, 1,2-HEXANEDIOL, CAPRYLYL GLYCOL, SODIUM CITRATE, MANNITOL, RHAMNOSE, SODIUM LAUROYL LACTYLATE, SODIUM HYDROXIDE, POLYSORBATE 60, SORBITAN ISOSTEARATE, TOCOPHEROL, PHYTOSPHINGOSINE, CERAMIDE NP, ETHYLHEXYLGLYCERIN, CERAMIDE AP, CHOLESTEROL, CARBOMER, XANTHAN GUM, FRUCTOOLIGOSACCHARIDES, CAPRYLIC/ CAPRIC TRIGLYCERIDE, LAMINARIA OCHROLEUCA EXTRACT, CITRIC ACID, CERAMIDE EOP.

XeraCalm AD baume relipidant Avène : AVENE THERMAL SPRING WATER (AVENE AQUA). MINERAL OIL (PARAFFINUM LIQUIDUM). GLYCERIN. CAPRYLIC/CAPRIC TRIGLYCERIDE. PEG-12. OENOTHERA BIENNIS (EVENING PRIMROSE) OIL (OENOTHERA BIENNIS OIL). GLYCERYL STEARATE. MYRETH-3 MYRISTATE. PEG-100 STEARATE. POLYACRYLATE-13. AQUAPHILUS DOLOMIAE EXTRACT. ARGININE. CITRIC ACID. EVENING PRIMROSE OIL/PALM OIL AMINOPROPANEDIOL ESTERS. GLYCINE. POLYISOBUTENE. POLYSORBATE 20. SORBITAN ISOSTEARATE. TOCOPHEROL. WATER (AQUA)

 

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