Loi du 5 février, quelques réflexions au sujet de la dermopigmentation
La loi du 5 février visant à « améliorer la prise en charge des soins et dispositifs spécifiques au traitement du cancer du sein par l’assurance maladie » a pour but le financement par la sécurité sociale, à 100 %, de soins et de dispositifs prescrits et remboursables. Pour l’heure, sont désignés clairement les « actes de dermopigmentation », les « sous-vêtements » et « prothèses mammaires ». Pour en savoir plus sur la nature des autres soins et dispositifs susceptibles d’être remboursés, il faudra attendre l’arrêté d’application. La HAS, l’Ansm et l’Anses sont consultés à ce sujet.1
Un texte bref, qui ne fait aucunement, pour l’instant du moins, mention à des crèmes hydratantes ou à des vernis à ongles protecteurs, comme on peut le voir indiqué ou supputé dans les médias.2,3
Au sujet de la dermopigmentation, il y a, tout de même, quelques éléments à prendre en compte avant de se jeter tête baissée dans la mêlée.
Au sujet de la dermopigmentation ou tatouage médical, une méthode sûre, selon la littérature
Dans le cadre du cancer du sein, la chirurgie conservatrice, associée à la radiothérapie, a remplacé la mastectomie intégrale, qui a pu avoir cours autrefois et qui n’est désormais réservée qu’aux cas les plus graves. Si la tumeur affecte le tissu situé sous l’aréole et/ou a envahi la peau environnante, l’excision de l’ensemble du complexe mamelon-aréole peut être nécessaire, ce qui engendre, bien évidemment, des conséquences d’un point de vue esthétique, avec des répercussions au niveau psychologique.
Afin de résoudre ce problème esthétique, plusieurs solutions sont envisageables : d’une part le système de greffes (greffe mamelon-aréole, greffe labiale, duplication du mamelon controlatéral…)4 et d’autre part, la technique du tatouage médical, en complément de la chirurgie reconstructive.
Afin de simuler l’aréole manquante, Rees a proposé, en 1975, de réaliser un tatouage médical, une technique qualifiée de « simple, de rapide et de sûre »,5 par un certain nombre d’auteurs et de satisfaisante, voire « précieuse »,6 d’un point de vue esthétique par les patientes,7 qui considèrent cet acte comme le point final du douloureux processus subi.8 L’aspect est globalement jugé positif, à quelques exceptions près, certaines patientes se plaignant de l’aspect artificiel du résultat obtenu et/ou d’une couleur pas assez ou trop foncée,9 avec un affadissement possible de la teinte, au fil du temps.10
On notera que certaines unités dédiées au traitement et à la prise en charge du cancer du sein comptent, dans leur personnel, des « dermopigmentateurs », ayant été formés afin de travailler en milieu médical. Et on remarquera aussi que ce tatouage ne cible pas uniquement le sein, puisqu’il peut également trouver des applications au niveau du visage, avec la réalisation d’un maquillage permanent permettant de recréer une ligne de sourcil ou un trait d’eye-liner (pour palier la perte des cils et des sourcils, liée à des alopécies post-chimiothérapie) ou de masquer des cicatrices liées à la chirurgie.11
Au sujet de la dermopigmentation ou tatouage médical, notion de qualité
Comme vu précédemment, le dermopigmentateur doit être formé, afin de pratiquer son art dans les conditions de stérilité requise. Pour ce faire, il devra utiliser un kit comportant différents éléments, telles que des compresses, un marqueur dermographique et des encres de tatouage. A ce titre, il est bon de préciser que ces encres, destinées au tatouage et au maquillage permanent, doivent respecter la réglementation en vigueur,12 en l’occurrence la Résolution ASP(2008)1,13 qui fait état de la nécessité de mettre sur le marché des produits d’une totale innocuité, tant au niveau des colorants utilisés, que des agents auxiliaires incorporés, comme les conservateurs, les solvants, les humectants, les adaptateurs de pH…
Cette législation est importante, car on sait que les encres de tatouage sont capables de migrer depuis le derme,14 vers les ganglions lymphatiques voisins,15,16 ce qui en fait des produits qui sont loin d’être anodins.
La surveillance de la qualité des encres utilisées est indispensable, comme en témoignent Ercegovac et Serup, qui considèrent que « le défi des décennies à venir sera de faire coïncider le succès de l’industrie du tatouage avec l’assurance qualité, afin de mieux contrôler les pratiques et de protéger les clients et les patients. » !17 Même préoccupation chez des médecins japonais, qui trouvent que les données cliniques concernant la sécurité d’emploi des encres sont insuffisantes à l’heure actuelle.18
Au sujet de la dermopigmentation, des effets indésirables associés et des contre-indications
On sait que le tatouage médical à l’aide de charbon peut engendrer des granulomes.19
On sait que le tatouage, de manière générale, présente certaines contre-indications, comme certaines pathologies ou troubles liés à une immunosuppression ou à la coagulation20 et qu’il peut être lié à la survenue de certains cancers cutanés.21
Un phénomène de nécrose, au niveau du tatouage de l’aréole, peut également survenir,22 dans certains cas.
Loi du 5 février et dermopigmentation, en bref
Les encres de tatouage peuvent contenir toutes sortes de substances indésirables (métaux lourds, hydrocarbures aromatiques polycycliques, amines aromatiques, formadéhyde),23-26 nous alertent régulièrement les autorités de santé et la littérature scientifique. Des substances indésirables, susceptibles d’avoir un impact sur la santé. Si l’on veut s’engager résolument dans le remboursement de ce genre de produits, il va falloir mettre en œuvre des directives précises en matière de composition et vérifier qu’il ne se forme aucun produit délétère au cours de la stérilisation, au cours du vieillissement. Bref, un sujet grave, qui doit être étudié avec soin, si l’on veut éviter des scandales à venir.
Bibliographie
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4 Bodin F, Bruant-Rodier C, Ruffenach L, Dissaux C. La reconstruction de l’aréole et du mamelon. Ann Chir Plast Esthet. 2018;63(5-6):559-568
5 Riot S, Devinck F, Aljudaibi N, Duquennoy-Martinot V, Guerreschi P. Tatouage de la plaque aréolo-mammelonnaire en reconstruction mammaire : note technique. Ann Chir Plast Esthet. 2016;61(2):141-4
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7 Uhlmann NR, Martins MM, Piato S. 3D areola dermopigmentation (nipple-areola complex). Breast J. 2019;25(6):1214-1221
8 Caraccioli PG. Psychological and Psychosocial Aspects of Medical Tattoos in Women with Breast Cancer. Curr Probl Dermatol. 2022;56:181-186
9 Starnoni M, Baccarani A, Pinelli M, Pedone A, De Santis G. Tattooing of the nipple-areola complex: What not to do. A case series. Ann Med Surg (Lond). 2020;55:305-307
10 Yamamoto M, Mori H, Akiyama M, Okazaki M. Fading and Color Reproducibility of Nipple-Areola Tattoos in Asian Patients. Arch Plast Surg. 2024;51(4):356-362
11 Gava A, Pirrera A, De Dominicis A, Molinaro R, Lepri A, Guarino C, Rizzetto C, Berna G, Renzoni A. Dermopigmentation of the nipple-areola complex in a dedicated breast cancer centre, following the Treviso Hospital (Italy) LILT model. Ann Ist Super Sanita. 2020;56(4):444-451
12 Gava A, Pirrera A, De Dominicis A, Molinaro R, Lepri A, Guarino C, Rizzetto C, Berna G, Renzoni A. Dermopigmentation of the nipple-areola complex in a dedicated breast cancer centre, following the Treviso Hospital (Italy) LILT model. Ann Ist Super Sanita. 2020;56(4):444-451
13 https://rm.coe.int/16805d3dbe
14 Chin S, Cumper M, Thomas A, Wylie E. Think of ink: Tattoo pigment masquerading as a breast mass. J Med Imaging Radiat Oncol. 2024 Jun;68(4):424-426
15 Yamaguchi T. Axillary lymph node pigmentation in tattooed patients. Clin Case Rep. 2023 Dec 5;11(12):e8293
16 Soran A, Menekse E, Kanbour-Shakir A, Tane K, Diego E, Bonaventura M, Johnson R. The importance of tattoo pigment in sentinel lymph nodes. Breast Dis. 2017;37(2):73-76
17 Ercegovac M, Serup J. The Sudden Rise of Cosmetic and Medical Tattoos on All Continents. Curr Probl Dermatol. 2022;56:5-10
18 Tomita S, Mori K, Yamazaki H. A Survey on the Safety of and Patient Satisfaction After Nipple-Areola Tattooing. Aesthetic Plast Surg. 2021 Jun;45(3):968-974
19 Kim J, Ko EY, Han BK, Ko ES, Choi JS, Kim H, Kim MK. Characteristics of Breast Charcoal Granuloma: A Delayed Complication Following Tattoo Localization. Diagnostics (Basel). 2023 Aug 29;13(17):2800
20 Kluger N. Contraindications for tattooing. Curr Probl Dermatol. 2015;48:76-87
21 Cohen PR. Squamous Cell Carcinoma and Tattoo: A Man With a Tattoo-Associated Squamous Cell Carcinoma and Review of Benign Tumors, Lymphoid Conditions, and Malignant Neoplasms Occurring Within a Tattoo. Cureus. 2022 Jan 10;14(1):e21083
22 Starnoni M, Pinelli M, Franceschini G, De Santis G. A Rare Case of Nipple-Areolar Complex Partial Necrosis following Micropigmentation: What to Learn? Plast Reconstr Surg Glob Open. 2019 Nov 27;7(11):e2494
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25 Negi S, Bala L, Shukla S, Chopra D. Tattoo inks are toxicological risks to human health: A systematic review of their ingredients, fate inside skin, toxicity due to polycyclic aromatic hydrocarbons, primary aromatic amines, metals, and overview of regulatory frameworks. Toxicol Ind Health. 2022 Jul;38(7):417-434
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